Главная
+7 747909 6009
Алматы, Казахстан
Форма для участия
в Ретрите Вьетнам
пожалуйста, внимательно заполните форму
Имя и Фамилия
Телефон
Город проживания
Проходили ли вы церемонию Камбо ранее?
Да
Нет
Есть ли у вас пищевые аллергии, вызывающие отек Квинке?
Да
Нет
Были ли у вас операции на сердце?
Да
Нет
Есть ли у вас кардиостимуляторы и другие серьезные проблемы с сердцем?
Да
Нет
Укажите ваше рабочее давление?
Принимаете ли вы препараты для повышения давления?
Да
Нет
Перечислите психические заболевания (при их наличии)
Переносили ли вы инсульт или кровоизлияние в мозг?
Да
Нет
Имеете ли вы аневризмы или множественные сгустки крови?
Да
Нет
Проходите ли вы химио- или лучевую терапию?
Да
Нет
Принимаете ли вы иммунодепрессанты после трансплантации органов?
Да
Нет
Страдаете ли вы болезнью Аддисона?
Да
Нет
Страдаете ли вы текущей тяжелой эпилепсией?
Да
Нет
Были ли у вас хирургические процедуры в течение последних 6 месяцев?
Да
Нет
Принимаете ли вы иммунодепрессанты?
Да
Нет
Находитесь ли вы в положении или кормите младенца грудью в возрасте до 6 месяцев?
Да
Нет
Желаем формат участия в церемонии?
В группе
Индивилуально
Желаемая дата церемонии?
Подтверждаете ли вы оставленные данные?
Скрытие определенных фактов в данном опросном листе может повлечь серьезные проблемы для вашего здоровья
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с нашей Политикой конфиденциальности
Made on
Tilda